<< Personal del Hospital General de Zona número 24, ubicado en la Ciudad de México, vulneró los derechos a la protección de la salud y al acceso a la información en materia de salud de la víctima
Luego de practicar una operación para retirarle el riñón derecho a un paciente de 48 años, personal de salud del Hospital General de Zona número 24 (HGZ-24) olvidó una pinza quirúrgica en el interior de su cavidad abdominal, situación que le provocó a la víctima el retiro de una porción importante de intestino y secuelas como el desarrollo de hernias, así como el deterioro de su calidad de vida, razón por la cual la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 92/2023 al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
A partir de un escrito de queja, la CNDH inició una investigación por probables violaciones a los derechos humanos del paciente, quien, el 16 de octubre de 2014, acudió a ese hospital ubicado en la capital del país, para ser intervenido quirúrgicamente por un médico quien le extirpó el riñón derecho. Al término del procedimiento, la enfermera instrumentista llevó a cabo el conteo de gasas y canalizaciones, precisando que no se habían registrado incidentes, pero la víctima no pudo ser dada de alta al presentar fiebre, lo cual obligó a iniciar un protocolo para identificar la fuente de la infección que originaba dicho malestar.
A pesar de que en varias ocasiones la víctima fue sometida a diferentes procedimientos para detectar el origen de la infección que causaba la fiebre, la CNDH determinó que el personal médico tratante omitió solicitar una radiografía de abdomen que hubiese evidenciado la presencia del objeto extraño (pinza quirúrgica) olvidado en la cavidad abdominal. Asimismo, desestimaron o no advirtieron la presencia de datos sugerentes de una importante reacción inflamatoria de rechazo (fiebre, derrame pleural, edema intestinal y dehiscencia de la herida quirúrgica).
El análisis del expediente clínico, mismo que se encontraba integrado de manera deficiente (lo que constituye una violación al derecho a la información en materia de salud), permitió corroborar que tampoco solicitaron la valoración por parte de la Unidad de Cuidados Intensivos y los servicios de Infectología, Nefrología y Medicina Interna ante los diagnósticos de sepsis e insuficiencia renal crónica, así como ingresar a la víctima, de urgencia, a quirófano para practicar un drenaje de la colección a nivel intraabdominal causante de la sepsis detectada por ultrasonido, lo que hubiera permitido la detección y extracción de la pinza quirúrgica olvidada.
Fue hasta el 24 de noviembre de 2016, cuando el paciente acudió a Urgencias del HGZ-24, donde fue valorado por una persona médica adscrita a ese servicio, quien diagnosticó estreñimiento y probable oclusión intestinal con objeto extraño en abdomen, de acuerdo con el resultado de los rayos X practicados. Acto seguido, la víctima fue ingresada a quirófano, donde se le extrajo el objeto en cuestión y, desde entonces, ha presentado secuelas como el desarrollo de hernias que han requerido intervenciones quirúrgicas, lo que ha puesto en riesgo su vida y han deteriorado la calidad de ésta.
Además de ello, el 7 de abril de 2017 se presentó una queja ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), instancia que la determinó como no conciliada, debido a que en la audiencia celebrada el IMSS presentó la determinación de la Comisión Bipartita en la que se resolvió como improcedente su inconformidad, por lo cual, en febrero de 2018 se formuló la denuncia correspondiente ante la entonces Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México (PGJ-CDMX), misma que fue canalizada a la entonces Procuraduría General de la República (PGR), autoridad a la que no le había sido posible judicializar la investigación ni citar a los médicos involucrados porque el Instituto envió incompleto el expediente clínico, ocultando información relevante como sus nombres y áreas de adscripción.
Ante las violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y al acceso a la información en materia de salud acreditados durante su investigación, la CNDH solicita al IMSS efectuar los trámites necesarios para que la víctima acceda a la reparación integral del daño, incluyendo para ello la medida de compensación fijada en términos de la Ley General de Víctimas; proporcionarle la atención psicológica que requiera y colaborar con la autoridad investigadora en el trámite y seguimiento de la aportación de elementos probatorios que este Organismo Nacional realizará a la Carpeta de Investigación 2 que se tramita en la Fiscalía General de la República (FGR).
Asimismo, deberá capacitar al personal de ese nosocomio en materia de derechos humanos y los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionado con el derecho a la protección a la salud, así como la debida observancia de protocolos de estudio del síndrome febril y de estándares de procedimientos quirúrgicos y verificación o listas de chequeo, a efecto de minimizar el riesgo de olvidar objetos extraños en la cavidad abdominal de los pacientes y garantizar la debida integración del expediente clínico y adecuada atención médica de los pacientes.
La Recomendación 92/2023 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede ser consultada en la página web cndh.org.mx.
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